Le voyage de la laparoscopie, qui a maintenant atteint l'incision unique et la chirurgie robotique, a commencé avec notre quête pour trouver des moyens de réduire la morbidité chirurgicale. 1 Depuis ces premiers pas, la chirurgie gynécologique utilisant des techniques mini-invasives n'a cessé d'évoluer rapidement. Avec une conception informatisée et des fonctions de sécurité contrôlées par micropuce, les chirurgiens laparoscopiques dépendent de l'équipement et doivent comprendre les fonctions électromécaniques des instruments. Dans cet environnement en constante évolution, il est essentiel de comprendre les propriétés des instruments chirurgicaux couramment utilisés. L'équipement essentiel pour toute procédure laparoscopique comprend : un endoscope, une caméra, une source de lumière, un moniteur vidéo, un gonfleur, un trocart et des instruments chirurgicaux. Cependant, il existe de nombreuses variantes de chacun.
Jetable ou réutilisable ?
Le rapport coût-efficacité des instruments à usage unique par rapport aux instruments réutilisables est un sujet de débat. La sélection des instruments est multifactorielle et dépend de la fonctionnalité, de la fiabilité et du coût. Par conséquent, dans la plupart des procédures laparoscopiques, une combinaison d'instruments jetables et réutilisables est utilisée. Des trocarts et des ciseaux jetables sont généralement utilisés, tandis que les instruments réutilisables peuvent être des pinces, des spatules/crochets de coagulation et des pousse-aiguilles. Les instruments laparoscopiques couramment utilisés sont décrits ci-dessous.
manipulateur utérin
Ceux-ci tiennent compte du positionnement utérin et agrandissent l'espace de fonctionnement. Vous avez le choix entre plusieurs manipulateurs utérins - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi et Clearview® (Endopath). Certains sont réutilisables et d'autres jetables. La plupart viennent avec un canal pour effectuer des tuyaux de couleur ; cependant, certains (comme Hulka tenaculum et Pelosi) n'ont pas ce canal. Avec 210˚, Clearview a la plus grande amplitude de mouvement dans le plan avant-arrière. Les axes de Hulka tenaculum, Spackman et Cohen sont droits, ce qui entrave leur amplitude de mouvement et limite leur utilisation dans les procédures laparoscopiques avancées. 2
Figure 1. Manchons ou colliers de trocart de différentes textures.
Aiguille de Veress
Il s'agit d'une aiguille spécialement conçue avec une aiguille intérieure émoussée à ressort et une aiguille extérieure pointue pour réaliser un pneumopéritoine lors de la réalisation d'une laparoscopie fermée. Il est disponible sous forme jetable et réutilisable en longueurs de 12 cm ou 15 cm.
La plupart des blessures dans les procédures mini-invasives sont associées à l'insertion d'un port primaire, ce qui conduit à un débat non résolu sur les avantages des diverses techniques d'accès (accès ouvert, fermé ou direct). Il n'y a aucune preuve qu'une technique unique soit meilleure pour prévenir les complications vasculaires ou viscérales majeures, bien que l'accès fermé présente un risque d'échec plus élevé. Une récente revue Cochrane a conclu que l'accès direct aux vaisseaux sanguins comporte un risque de blessure moindre par rapport à l'utilisation d'une aiguille de Veress. 3
Trocart/canule
Ceux-ci sont utilisés pour créer de petits canaux à travers la paroi abdominale et sont disponibles en différentes textures (voir Figure 1). Les trocarts jetables et réutilisables sont disponibles dans une variété de tailles et partagent les parties communes suivantes :
La pointe pointue coupe un chemin d'accès à travers la paroi abdominale, tandis que la pointe émoussée sépare les tissus pour accéder à la cavité péritonéale.
Manche : est le canal de travail. Le manchon ou le collier du trocart peut être texturé sur la surface externe du trocart pour aider à le fixer à la paroi abdominale. Certains ont un ballon gonflable interne et un anneau en plastique/caoutchouc à leur extrémité pour assurer la fixation.
Valves : différents systèmes de valve empêchent les fuites de trocart et permettent l'insertion d'instruments.
Port latéral : de nombreux trocarts ont un port latéral qui peut être utilisé pour le gonflage ou l'échappement.
Laparoscopie
Les télescopes utilisés en laparoscopie varient en taille de 2 mm à 12 mm. La taille 10mm est la taille la plus couramment utilisée en gynécologie. Comme un hystéroscope, un laparoscope peut être vu de 0˚, 30˚ ou 45˚. Dans la plage de strabisme, la ligne de visée est dirigée à l'opposé de la fixation de la source lumineuse. Le télescope 0˚ offre une vue antérieure correspondant à l'approche naturelle et est préféré par la plupart des gynécologues. Il est utile que des assistants moins expérimentés soient disponibles. Télescope pivotant à 30˚ pour élargir le champ de vision, idéal pour les situations complexes. Un endoscope à 45˚ est utile dans la laparoscopie à incision unique mais est peu courant. Chaque laparoscope a un numéro gravé sur l'oculaire qui désigne l'angle de vision.
Figure 2. Une série de pinces.
Taille de l'appareil
Le diamètre le plus courant des instruments laparoscopiques est de 5 mm, mais ils varient de 2-12 mm. Les tiges d'instruments avec des diamètres plus étroits (moins de 5 mm) sont moins rigides et donc plus flexibles et moins fragiles que les versions plus larges. Les instruments standard varient en longueur de 34-37 cm. Pour les patients obèses ou la laparoscopie monosite, les instruments de 45 cm de long sont utiles.
équipements non énergétiques
La plupart des instruments laparoscopiques n'offrent que quatre degrés de liberté de mouvement : entrée/sortie, haut/bas, gauche/droite et rotation. De plus, certains dispositifs appelés instruments articulés/rotatifs offrent des angles à leurs extrémités, qui sont particulièrement utiles pour la triangulation lors de la réalisation d'une laparoscopie à incision unique. 4
Les pinces et les ciseaux ont généralement une gaine isolée, un dispositif de travail central, une poignée et la possibilité de faire pivoter l'extrémité de travail.
La poignée en boucle est similaire à la poignée en boucle traditionnelle de la plupart des porte-aiguilles utilisés en chirurgie ouverte. Ils peuvent être alignés ou à un angle de 90 degrés par rapport à l'axe de travail. Certaines poignées se situent entre :
La poignée pistolet permet l'intégration de multiples fonctions ; et
La poignée coaxiale est sur l'axe de l'instrument.
Les poignées ont différents types de cliquets qui fournissent un mécanisme de verrouillage.
Des ciseaux avec des pointes courbes similaires à ceux de Metzenbaum sont généralement utilisés. La plupart des ciseaux endoscopiques peuvent également être fixés à des appareils électrochirurgicaux. Les ciseaux sont fabriqués avec différentes pointes.
Les mâchoires de préhension (voir Figure 2) peuvent être à simple effet (une mâchoire fixe et une mâchoire articulée) ou à double effet (les deux mâchoires sont articulées). Les mâchoires à simple action se ferment avec plus de force, idéales pour les instruments tels que les pousse-aiguilles. La double action ouvre les mâchoires plus largement afin qu'elles soient mieux adaptées comme outils de dissection. De nombreuses variantes de pinces existent, avec différentes propriétés de surface à l'intérieur des mâchoires, selon l'utilisation envisagée :
Trauma : Profondément dentelé ou pointu pour une prise ferme.
Non traumatique : finement cranté pour une manipulation en douceur.
De même, le tenacula laparoscopique est également disponible avec des mâchoires à simple et double denture.
Il existe plusieurs types de pousse-aiguilles disponibles, et le choix dépend en grande partie de la préférence du chirurgien. La mâchoire inférieure est courbée ou droite. Ils ont généralement des surfaces de préhension plates ou finement dentelées qui leur permettent de saisir les aiguilles dans toutes les directions. Certains porte-aiguilles (appelés à réinitialisation automatique) ont une indentation en forme de dôme dans les mâchoires qui orientent automatiquement l'aiguille dans une orientation verticale, ce qui facilite la saisie de l'aiguille. Cependant, l'indentation peut rendre la tâche plus difficile si l'aiguille doit être chargée à un angle oblique. Comme mentionné précédemment, les pousse-aiguilles sont également disponibles dans différents types de poignées (par exemple, prise pour les doigts, prise pour la paume, prise pistolet).
Les vis pour fibrome ont la forme d'une sonde avec une pointe en tire-bouchon. Ils sont souvent utilisés pendant la myomectomie.
Un irrigateur à succion est un appareil polyvalent. La plupart utilisent des vannes à cornet, mais certaines utilisent des vannes à tiroir. Les systèmes d'irrigation peuvent être alimentés par divers mécanismes, y compris des sacs sous pression ou des pompes. L'épiploon, les trompes de Fallope ou l'intestin peuvent être aspirés par la sonde d'aspiration et les tissus attachés doivent être desserrés avec précaution et douceur.
L'aiguille d'aspiration est une aiguille de calibre 16/22 utilisée pour aspirer et injecter des fluides.
Vous avez le choix entre deux types de noueurs : fermé et ouvert. Ils ont tous deux leur pour et contre.
dispositif d'énergie
Les sources d'énergie comprennent les équipements monopolaires, bipolaires, bipolaires avancés, harmoniques, de combinaison et de broyage. Les dispositifs monopolaires sont couramment utilisés pour inciser le manchon vaginal pendant l'ablation de l'endométriose et l'hystérectomie laparoscopique. Différents types de crochets et de spatules monopolaires peuvent être utilisés, et la plupart des ciseaux ont des attaches pour attacher les fils monopolaires.
Les dispositifs bipolaires contiennent une forme d'onde continue de courant électrique entre les mâchoires, réduisant ainsi le risque de dommages aux tissus adjacents. Ils réalisent l'étanchéité des tissus et l'hémostase par coagulation thermique, bien qu'ils manquent de capacité de coupe. Le dispositif bipolaire classique est la pince bipolaire de Kleppinger. Il existe maintenant plusieurs types de dispositifs bipolaires, dont beaucoup sont des formes de préhension. 5
Le développement chirurgical des dispositifs énergétiques, en particulier avec des capacités bipolaires avancées, a été au centre de la croissance exponentielle de la chirurgie laparoscopique. Une partie de la popularité croissante de ces dispositifs est le fait qu'ils sont maintenant parfois utilisés en chirurgie ouverte et même en chirurgie vaginale. 6
Les dispositifs bipolaires tels que LigaSure™, Gyrus PKS™ et EnSeal® assurent l'hémostase dans les vaisseaux jusqu'à 7 mm. Ils fournissent une basse tension, ont une rétroaction basée sur l'impédance pour modifier l'énergie délivrée et régulent la température des tissus en dessous de 100 degrés. L'énergie bipolaire ainsi délivrée dénature le collagène et l'élastine de la paroi vasculaire. Le tissu dénaturé, l'opposition tissulaire et la pression scellent la paroi du vaisseau dans un processus appelé coagulation de la jonction. Ces dispositifs réduisent la propagation thermique, la carbonisation et le collage par rapport aux instruments bipolaires conventionnels. Cependant, certains de ces dispositifs nécessitent un équipement électrochirurgical spécialisé et sont coûteux. 7
LigaSure (Covidien) fournit une forme d'onde bipolaire continue avec un mécanisme de coupe intégré. GyrusPK (Gyrus ACMI) fournit une forme d'onde bipolaire pulsée qui permet le refroidissement des tissus et de l'extrémité de l'appareil pendant la phase d'arrêt de l'énergie, mais manque de capacité de coupe. Enseal (Ethicon) contient des nanoparticules conductrices qui canalisent l'énergie et contrôlent la température entre les mâchoires. Comme LigaSure, il est multifonctionnel avec un I-Blade™ pour couper les tissus scellés.
Les appareils harmoniques ont un cristal piézoélectrique dans le téléphone qui convertit l'énergie électrique en énergie ultrasonique. Cette énergie est transmise aux lames mobiles à la pointe de l'instrument, les faisant vibrer à une fréquence de 55,000 Hz. La pointe du dispositif est coupée mécaniquement avec un certain degré de coagulation thermique collatérale pour l'hémostase. Il n'y a pas de courant actif dans le tissu. Les appareils harmoniques ont l'avantage d'être plus froids (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
